十大配资平台排名 诊断仅靠影像学检查 犯错误是难免的

一名90岁的老年患者从外院转来，主要症状为上腹部疼痛不适、食欲不振，有冠心病史，长期服用七八种药物。我询问病史和进行体格检查后发现，患者症状并不是太重，极有可能是消化不良或药物引起的胃病，便让他停了对胃有损伤的药。考虑患者已经超高龄，我又给他用了一些助消化药和胃黏膜保护剂，患者的症状很快消失。

并不是很复杂的病，为什么还得转院才能得到正确的诊断和救治？我一问，发现患者之前的接诊医生还没听完患者叙述，就开出上腹部CT检查把患者打发了，当然也没有为患者做体格检查。这让患者及家属非常反感，于是另找医生。

这种情况现在在临床并不少见。不少医生尤其是年轻医生有一个错误认识：现代化影像学检查几乎能将人体内脏器官的病变全部准确地找出来，做了这些检查，即使不问病史，不做体格检查，也能作出正确的诊断。病史采集和体格检查，既费力又麻烦，还有必要去做吗？影像学检查不就能替代病史采集和体格检查吗？

影像学检查其实主要是为了辅助临床诊断。一般来说，把病史采集、体格检查和辅助检查得到的信息，通过临床思维融会贯通，才能得出临床诊断。临床诊断是综合性的，任何孤立的证据都不足以使诊断成立。就像警察破案，孤证不能成立，只有形成证据链，才能锁定作案人。临床诊断同样需要证据链，病史和体征也是证据链中必不可少的。

现代影像学能清晰地看清内脏器官的形态、病变的细节，对诊断有极大帮助。但影像学检查的图像只是局部解剖学的形态变化，既没有整体，也谈不上达到细胞或分子水平，它只是供医生参考的诊断证据链上的一个环节，即便它是相当重要的环节，仍然具有局限性。

一名老年患者，反复间歇性发热，右上腹痛，但精神状态尚好，CT提示肝脓疡，用头孢类抗生素+甲硝唑治疗4至5天后症状消失停药，但半月至一月后又复发。多次CT检查（包括增强CT）均提示肝脓疡。我进行体格检查发现，患者右上腹压痛，肝脏轻度肿大，似乎还有一个较小的、边界不清的肿块。患者肝功能正常，CA199（糖类抗原199）轻度升高。肝脓疡一般症状很严重，有脓毒症症状，这个患者症状怎么这么轻？为什么只用4至5天抗生素就能消灭症状，病情却总是反复？CT片上病灶较小，治疗后缩小但不消失，CA199升高，我怀疑是肝胆系统肿瘤合并感染，建议外科手术探查，但家属不愿手术。三四个月后，患者出现黄疸，胆道梗阻，再查CT，诊断为胆囊癌肝转移，此时患者的肝功能、肿瘤标志物已明显异常，失去了手术机会。

从这个病例不难发现，影像学检查并不能代表一切。目前常用的影像学检查如超声、CT（包括PET-CT）、MRI等，其结果受机器设备性能、病变所处的临床分期、操作者和阅片者经验和水平的影响。有时，检查结果之间可能还互相矛盾。笔者还曾遇到一位年轻患者，B超显示肝内低回声区，CT怀疑肝癌，MRI却认为无异常，最后随访证明，他只是患有脂肪肝。因此，医生应该把影像学检查与病史、病程经过、体格检查和其他实验检查结合起来，综合判断，才能作出更准确的诊断，有的患者还需要短期随访，仅依靠影像学检查作诊断，犯错误是难免的。

病史采集和体格检查是医生的基本功，是了解疾病及其发展过程的必要步骤，为进一步进行辅助检查提供线索，医生据此开检查单，才更科学精准。从另一角度来说，医学既是科学，也具有人文属性，本质上是人学。病史采集和体格检查的过程也是医生与患者沟通的重要环节，能了解患病背景、原因和诱因等，交谈中也可以窥见患者的心理状态，不仅更容易捕捉疾病的蛛丝马迹，还可以借机对患者进行心理疏导，缓解他们的紧张情绪，建立信任和良好的医患关系，为后续治疗打好基础。

年轻医生尤其应该沉下心来，认真做好病史采集和体格检查，积累临床经验，提高诊断水平，养成严谨求实的工作作风。切记，临床工作没有捷径可走。

文：江苏省如皋市人民医院消化科 陈正言

编辑：张昊华李诗尧

校对：马杨

审核：秦明睿徐秉楠

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